Hodnocení používaní Glycerinových čípků

Použité čípky * Čípky pro dospělé a děti od 12 let Čípky pro děti

Užili jste čípek z jiného důvodu, než k usnadnění vylučování stolice? * Ano Ne

Z jakého důvodu (prosím uveďte)?

Jak dlouho byly čípky používány? * Jednorázově 2 – 4 dny 5 – 7 dnů 1 – 2 týdny Déle než 2 týdny

Bylo použití čípků užitečné/přínosné Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne Nedokážu posoudit

Bylo použití čípků užitečné/přínosné? Určitě ano Spíše ano Spíše ne Určitě ne Nedokážu posoudit

Dodržujete dávkování uvedené v návodu k použití (1 čípek denně)? * Ano Ne, neužívám přípravek každý den Ne, užívám přípravek častěji než 1x denně

Dodržujete pokyny v návodu k použití týkající se kontraindikací? * Ano Ne, užívám čípky i v případě kontraindikací (při akutní bolesti v dutině břišní, po předchozích zánětech sliznice či trhlinách v oblasti konečníku, při krvácejících hemoroidech)

Ohodnoťte, prosím, do jaké míry je pro Vás, při potížích s vylučováním stolice, vyprazdňování snadné, na stupnici 0 (nejsnadnější) až 10 (maximálně obtížné), před tím, než jste začali glycerinové čípky používat: * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Ohodnoťte, prosím, do jaké míry je pro Vás, při potížích s vylučováním stolice, vyprazdňování snadné, na stupnici 0 (nejsnadnější) až 10 (maximálně obtížné), po tom, co glycerinový čípek použijete * 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Vyskytla se u Vás v souvislosti s používáním čípků nějaká nežádoucí příhoda (např. podráždění či svědění konečníku, krvácení, alergická reakce, aj.)? * Ne Ano

Jaká (prosím uveďte)

Pokud byste chtěl/a nahlásit tuto nežádoucí příhodu, prosím, uveďte své kontaktní údaje (např. telefonní číslo, e-mail) a my Vás kontaktujeme pro více informací. Tyto údaje nebudou použity k jiným účelům, než k získání informací k nežádoucí příhodě.

Vyskytl se u Vás v souvislosti s používáním čípků jakýkoliv problém (např. problém s kvalitou obalu, případně přípravku)? * Ne Ano

Jaký (prosím uveďte)

Pokud byste chtěl/a nahlásit tento problém, prosím, uveďte své kontaktní údaje (např. telefonní číslo, e-mail) a my Vás kontaktujeme pro více informací. Tyto údaje nebudou použity k jiným účelům, než k získání bližších informací.

Souhlasím se zpracováním vyplněného dotazníku * Ano